post

الدكتورة بشرى عبد الحليم الهوشي

تعتبر اعتلالات الخضاب الوراثية مجموعة من المتلازمات السريرية الوراثية التي تنتج عن اضطراب اصطناع الهيموغلوبين.

هناك حوالي 700 نوع من الخضابات الشاذة تتنوع تظاهراتها السريرية من لا عرضية إلى صاخبة سريرياً .

وفي السنوات الأخيرة كانت هناك الكثير من الجهود المبذولة للحد من انتشار الخضابات الوراثية في بلدنا باعتباره من بلدان البحر المتوسط التي يكثر فيها تشخيص  فقر الدم الوراثي، فتم إدراج رحلان الخضاب الكهربائي ضمن تحاليل ماقبل الزواج للكشف عن الحالات غير المشخصة و الحد من التقاء مورثات الخضاب الشاذة أثناء الزواج كما تم التأكيد على عدم زواج الأقارب و خصوصاً في العائلات التي ينتشر فيها الخضاب الوراثي للحد قدر الإمكان من ظهور حالات شديدة من فقر الدم الوراثي التي تحتاج نقل دم متكرر.

وباعتبار أن جزيئة الهيموغلوبين تتألف من 4 سلاسل غلوبين ( اثنتان ألفا واثنتان بيتا أو غاما أو دلتا ) ترتبط بجزيئة الهيم (تتألف من حديد مع بورتوبورفيرين )، فأهم الخضابات الطبيعية التي يمكن مشاهدتها في دم الشخص الطبيعي :

: HbA* الخضاب الكهلي

ويشكل الخضاب الأساسي و النسبة الأعظم من خضاب البالغ 96 – 98 %، ويتألف من سلسلتين ألفا و سلسلتين بيتا.

: يشكل 1.6 – 3.5 % من نسبة الخضاب  و يتألف من سلسلتين ألفا  سلسلتين دلتا . HbA2  الخضاب *

* الخضاب الجنيني : وهو يشكل النسبة الأعظم من خضاب الوليد ، ويتناقص بعد الولادة تدريجياً ليحل محله الخضاب الكهلي

ويشكل نسبة أقل من 1% من الخضاب الطبيعي

ولذلك تصنف اعتلالات الخضابات الوراثية ضمن ثلاث مجموعات :

1- طفرة تصيب السلسلة بيتا أو ألفا تؤدي لعجز في تركيب واحد أو أكثر من سلاسل الغلوبين الطبيعي فهذا يؤدي إلى ظهور ما يسمى بمتلازمات التلاسيميا.

2- خلل بنيوي في سلاسل الغلوبين بسبب توضع حمض أميني مكان حمض أميني آخر من سلسلة الدنا التي تشفر السلسلة بيتا، مما يؤدي لظهور ما يسمى بفقر الدم المنجلي .

3-استمرار الخضاب الجنيني وعدم تحوله إلى الخضاب الكهلي بعد الشهر السادس من العمر مما يؤدي إلى ما يسمى باستمرار الخضاب الجنيني الوراثي .

وأشيع هذه الخضابات الوراثية التي نواجهها في يومياتنا السريرية هي متلازمات التلاسيميا و فقر الدم المنجلي .

وسنجيب في هذا المقال عن كثر من التساؤلات التي تتراود إلى أذهان كل مرضى اعتلال الخضاب الوراثي و المشكلات التي تواجههم وتواجهنا نحن أطباء أمراض الدم في رحلة التدبير و العلاج الطويلة والمزمنة .

متلازمات التلاسيميا

هي عبارة عن أمراض وراثية تنقل بصفة جسمية متنحية .وهناك نوعان من التلاسيميا : التلاسيميا بيتا والتلاسيميا ألفا

أولاً: التلاسيميا بيتا :

هي طفرة نقطية في الصبغي  11 تؤدي إلى نقص أو غياب تشكل السلاسل بيتا مما يؤدي لعدم توازن بين السلاسل بيتا و السلاسل الأخرى مما يؤدي إلى ترسب السلاسل ألفا و حدوث أكسدة لغشاء الكريات الحمر و انحلالها و تطور مايسمى بتكون الحمر اللافعال . وهناك ثلاثة أنواع من التلاسيميا بيتا حسب شدة المرض :

التلاسيميا بيتا الصغرى: تتظاهر بفقر دم خفيف خضاب بين 10 – 12 غ /د.ل  ونادرا ماتحدث الضخامة الطحالية .*

اللطاخة الدموية المحيطية : تظهر كريات حمر ناقصة الحجم ناقصة الصباغ مع اختلاف خفيف في الأشكال و الأحجام

أكثر من  3.5 %  HbA2 رحلان الخضاب الكهربائي : يظهر ارتفاع الخضاب

* التلاسيميا بيتا الوسطى : تتظاهر بفقر دم متوسط الشدة 7-10 غ /مل يتفاقم مع العمر بالإضافة لوجود ضخامة طحالية قد تتطور لفرط طحالية .

وتظهر تبدلات واضحة على اللطاخة المحيطية أهمها الكريات الحمر ناقصة الحجم ناقصة الصباغ واختلاف الأحجام و الأشكال الشديد .

ويظهر رحلان الخضاب الكهربائي نقص ملحوظ في الخضاب الكهلي  وزيادة هامة في الخضاب الجنيني .

* التلاسيميا بيتا الكبرى : فقر دم شديد يبدأ بالظهور بعد عمر 3 أشهر بعد الولادة بالإضافة لضخامة طحالية و كبدية .

ويحدث تكون الدم خارج النقي الذي يؤدي إلى ظهور السحنة السنجابية ( تضخم الفك العلوي – تبارز العظم الجبهي و الجداري ) ، بالإضافة للانتانات المتكررة ، وفرط حمل الحديد بسبب نقل الدم المتكرر و الانحلال المزمن .

اللطاخة الدموية المحيطية : تبين وجود تبدلات شديدة في الكريات الحمراء ، نقص حجم الكريات ناقصة تاصبتغ مع اختلاف أشكال و أحجام شديدة بالإضافة لوجود زيادة ملحوظة بالأرومات الحمراء في الدم المحيطي .

الصورة (1) تبين مقارنة بين لطاخة دموية طبيعية و لطاخة دموية عند مريض تلاسيميا كبرى

ومن هنا تأتي أهمية اللطاخة الدموية المحيطية كوسيلة استقصائية بدئية، ومفتاح تشخيصي هام في مقاربة مرضى فقر الدم الوراثي وحتى غير الوراثي ، وهي إجراء بغاية السهولة يتم بأخذ نقطة دم من رأس الإصبع ومدها على شريحة زجاجية و تلوينها بملون خاص ودراستها خلويا تحت المجهر .

وعند الشك بالخضاب الوراثي يتم إجراء رحلان خضاب كهربائي شعري وعند الضرورة يتم تحليل ال دنا لتحديد الطفرة المسببة .

وبالنسبة لرحلان الخضاب الكهبائي في التلاسيميا الكبرى فهو بين غياب الخضاب الكهلي أو نقص تشكله وزيادة شديدة في الخضاب الجنيني  .           .

ثانياً :التلاسيميا ألفا :

يحدث بحذف مورثة أو أكثر من مورثات السلسلة ألفا .

هناك أربعة أنواع :

* الحامل الصامت : حذف مورثة واحدة و هو غير عرضي

التلاسيميا الصغرى : حذف مورثتين ، وهي تشبه سريرياً التلاسيميا بيتا الصغرى*

: تلاسيميا ألفا الوسطى حذف ثلاث مورثات .     H الخضاب    *

التلاسيميا الوسطى ألفا هي الوحيدة التي تظهر على رحلان الخضاب الشعري أما بقية الأنواع  تظهر فقط من خلال تحليل ال دنا

يحدث فقر الدم متوسط الدرجة  و يرقان خفيف بالإضافة لوجود ضخامة طحالية.

وتظهر تبدلات واضحة على اللطاخة المحيطية أهمها الكريات الحمر ناقصة الحجم ناقصة الصباغ واختلاف الأحجام و الأشكال الشديد .

يتم التركيز في علاج التلاسيميا على شدة التظاهرات السريرية .

ففي الحالات الشديدة نحتاج نقل دم بالإفاضة ، وإعطاء خالبات الحديد واستئصال الطحالفي حال حدوث فرط طحالية . والعلاج الشافي هو زرع نقي الخلية الجذعية الغيري .

ماهو فقر الدم المنجلي؟

هو مرض وراثي ينتقل بصفة متنحية يحدث بسبب طفرة نقطية في السلسلة بيتا حيث يحل فيه الحمض الأميني الفالين مكان الغلوتامين في الموقع 6 . يتميز الهيموغلوبين المنجلي بتبدل هام في صفاته فهو يمتلك شحنة كهربائية عالية بالمقارنة بالهيموغلوبين الكهلي . تمنجل الكريات الحمراء يؤدي إلى قصر عمرها وتخريبها من قبل الجهاز الشبكي البطاني وحدوث النوبات الانحلالية المميزة للمرض. الشكل متخالف اللواقح يسمى بخلة الخلية المنجلية وفيه تكون نسبة الخضاب المنجلي أقل من 50%.

الشكل (3) رحلان خضاب كهربائي يبين وجود خلة المنجلي HbS

الشكل متماثل اللواقح يدعى بالداء المنجلي وهو الشكل الشديد للمرض .

الأعراض الناجمة عن فقر الدم المنجلي معتدلة نسبياً بسبب ضعف ألفة الهيموغلوبين للأوكسجين مما يجعله يترك الأكسجين بسهولة للأنسجة مقارنة مع الخضاب الكهلي .

أهم التظاهرات السريرية : يعتبر فرط الانحلال التظاهرة السريرية الأساسية للمرض و لكن يمكن أن تشاهد الحوادث الخثارية بسبب تناقص ذوبان جزيئة الهيموغلوبين المنجلي، ويحدث فقر الدم المزمن المعتدل إلى الشديد ، و النوبات الألمية المتكررة .

الانتانات الشديدة تعد السبب الأساسي للوفيات في المنجلي، كما يحدث توسع بالأجواف العظمية و انتانات عظمية واحتشاءات ، بالإضافة لمتلازمة الصدر الحاد ، وفرط التوتر الرئوي . في المراحل المتقدمة تظهر قرحات الساق و يحدث تأخر التطور الجسمي والجنسي .

اللطاخة الدموية المحيطية تظهر الكريات الحمراء المتمنجلة في الدم المحيطي مع زيادة ملحوظة في الكريات الهدفية ، وقد تشاهد الأرومات الحمراء ، والشبكيات في النويات الانحلالية .

رحلان الخضاب الكهربائي : يبين ارتفاع ملحوظ للخضاب المنجلي وغياب في الخضاب الكهلي في الداء المنجلي

والأهم في تدبير الداء المنجلي هو إعطاء حمض الفوليك وتجنب نقص الأكسجين والإنتانات و التجفاف ، لأن هذه العوامل تحرض نوب التمنجل .

كما يمكن إعطاء الهدروكسي يوريا للحالات الشديدة عند حدوث نوبات تمنجل الصدر أو الدماغ ، والعلاج الشافي هو زرع الخلية الجذعية الغيري